文件申請

1.慢性處方箋切結書

*依「全民健康保險醫療辦法」:長期服藥之慢性病人,有下列特殊情況之一而無法親自就醫者,以繼續領取相同方劑為限,得委請他人向醫師陳述病情,醫師依其專業知識之判斷,確信可以掌握病情,再開給相同方劑。

  • (一)行動不便
  • (二)遠洋漁船或國際航線船舶船員

*符合上述條件委託他人領藥,受委託人請備委託人與受委託人身分證明文件、相關證明文件及長期服藥之慢性病人無法親自就醫者之切結書。

慢性處方箋切結書

2.申請病歷影印/檢驗、檢查報告
  • 請向各護理站申請辦理,影印費每張 5 元,在您出院時當天交付費用。
  • 若您出院後再申請,須至門診櫃台抽取文件申請號碼牌辦理。病歷影印受理時間:週一至週五 08:30~12:00、13:30~17:00。申請費用10張內200元,第11張起每張加收5元。
    ※為確保病人隱私,申請診斷書或病歷資複製,請備妥相關證件:
  • 以病人或其法定代理人申請為原則。申請時應出具身分證正本,未成年人應提供戶口名簿與法定代理人身分證正本。
  • 非本人申請時,應檢具病人或其法定代理人之委託同意書及雙方身分證正本及第二項證件(雙證件)以供查驗、影印留存。
  • 已往生者資料申請,為確認與往生者之親屬關係,應檢具往生者身分證或除戶證明及提供申請人之身分證,以供查驗、影印留存。
    *衛生署93年9月30日衛署字第09302175011號函規範,醫療機構提供病歷複製本之時限,以3~14個工作天內交付病人為原則。

病歷資料複印申請書 

申請病歷資料委託書 

3.申請診斷證明
  • 請於出院前向各護理站申請辦理,每份診斷證明 100 元,第二份起每份加收50 元,在您出院時當天交付。
  • 出院後申請診斷書,須至門診櫃台抽取文件申請號碼牌並填寫診斷書及病歷複製申請單暨委託書,掛原看診醫師開立您所需之診斷書資料。
    *追加診斷書,請直接至門診櫃台抽取文件申請號碼牌辦理。
  • 診斷書受理時間:同門診時間。
  • 申請診斷書或病歷複製本需填具

病歷資料複印申請書 

申請病歷資料委託書 

  • 本人申請請攜帶身分證(正本),如非本人辦理,請填妥委託書並攜帶代辦人身分證正本(雙證件)來院申請。